INTOXICATIONS:
C'est une
intoxication grave due à la consommation d'Amanite phalloïde
(Amanita phalloïdes), d'Amanite printanière (Amanita verna),
d'Amanite vireuse
(Amanita virosa), de Lépiote brune (Lepiota ovisporea), de Lépiote brun et ircarnat (Lepiota brunneoincarnata)
ou de
Galère marginée (Galerina
marginata).
Les toxines: ce sont des polypeptides de structure complexe.
· des
phallotoxines: il y en à 7. ce sont des heptapeptides. Elles ne franchissent
pas le tube digestif: elles occasionnent des troubles digestifs en inhibant la
production de 1'ATP et les protéines hépatiques. Elles sont presque toutes résistantes
à la chaleur. La phalline est une
molécule détruite par la chaleur qui a une activité hémolytique.
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R1 |
R2 |
R3 |
R4 |
R5 |
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phalloïdine |
OH |
H |
Me |
Me |
OH |
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phalloine |
H |
H |
Me |
Me |
OH |
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phallisine |
OH |
OH |
Me |
Me |
OH |
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phallacidine |
OH |
H |
CH(Me)2 |
COOH |
OH |
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phalline
B |
H |
H |
CH2 Et |
Me |
H |
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phallacine |
H |
OH |
H |
OH |
OH |
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phallisacine |
OH |
OH |
OH |
OH |
OH |
· des
amatoxines: elles sont au nombre de 6 dont l'alpha amanitine et la béta amanitine.Ce
sont des octapeptides résistants à la chaleur. Les amatoxines vont permettre le
passage des phallotoxines à travers le tube digestif. Leur toxicité propre
entraîne l'inhibition spécifique de 1'ARN polymérase II des hépatocytes, des
cellules tubulaires rénales, puis une atteinte irréversible de ces tissus.
Elles provoquent aussi des troubles digestifs.
On peut
doser les amatoxines par des méthodes radio immulogiques ( dans le plasma pour
obtenir des taux transitoires, sur les urines de 24h et dans le liquide
digestif pendant 72h).
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R1 |
R2 |
R3 |
R4 |
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-amanitine |
OH |
OH |
NH2 |
OH |
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b -amanitine |
OH |
OH |
OH |
OH |
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g -amanitine |
OH |
H |
NH2 |
OH |
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e -amanitine |
OH |
H |
OH |
OH |
|
|
amanine |
OH |
OH |
OH |
H |
|
|
amanilline |
H |
H |
NH2 |
OH |
Symptômes:
Les
symptômes apparaissent en 4 à 48h ( 10-11 heures en moyenne) après
l'ingestion. On distingue deux phases:
· Phase initiale :on
observe des vomissements et diarrhées importantes: il y a une forte
déshydratation brutale.
· Phase d'état :des
troubles nerveux tels que: une prostration avec une lucidité totale, des
sueurs et des malaises.
* L'atteinte hépatique est intense avec un ictère ( hausse de la bilirubine totale), une
cytolyse hépatique: élévation des enzymes hépatiques maximale entre la 50 et la
72ème heure puis elles redeviennent normales en 8-10 jours. I1 y a une
insuffisance hépatique donc une chute de tous les facteurs de coagulation avec
un risque de Coagulation Intra Vasculaire Disséminée (CIVD). On observe
également une légère hypoglycémie.
* La tubulonéphrite s'exprime
sous forme d'insuffisance rénale aiguë fonctionnelle ( due à la déshydratation)
avec une élévation de l'uricémie et de la créatinémie.
Traitement:
A mettre
en place dès que l'intoxication est diagnostiquée ou soupçonnée par un syndrome
gastro-entérique sévère 6h après la consommation de champignons.
· traitement de la phase
initiale:
* Il
faut mettre en place une réhydratation massive par une ou plusieurs voies parentérales
dont une voie centrale pour surveiller la Pression Veineuse Centrale
(PVC). Il faut débuter par des débits rapides de substituts plasmatiques (
Plasmion, Elohès, Plasmagel) jusqu'à ce que la pression artérielle revienne à
la normale ( ou à la positivation de la PVC).Ensuite passer à un sérum glucosé
isotonique ( 4g de NaCl, 4g KCl, 0.5g CaC1² par litre), le débit variant en
fonction de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la PVC, du
pli cutané, de la sécheresse des muqueuses et de la diurèse horaire.
* En général les quantités utilisées sont comprises entre 6 et 12 1itres
le premier jour. Les jours suivant les apports devront couvrir les pertes
digestives, pour maintenir une diurèse de 4 litre par jour et pour permettre
une alimentation parentérale ( avec un minimum de 2000-2500 calories).
Il faut peser les intoxiqués 2 à 3 fois par jour
. traitement de la phvsiopathologie:
* évacuation des toxines: par lavage gastrique quel que soit le délai
d'ingestion.
* une purgation saline ( par tube de Faucher) avec 30g de sulfate de
soude (chez 1'adulte) et 30 g de charbon activé dans 200-300ml d'eau. On
réalise cette purgation malgré la diarrhée car les concentrations en
phallotoxines sont maximales les premiers jours dans le tube digestif.
* traitement anti-émétique: Primpéran®, Vogalène® en IV ( une ampoule
toutes les 6-8 h) cela permettant une meilleure activité du charbon actif
utilisé pour l'arrêt du cycle entéro-hépatique.
* arrêt du cycle entéro-hépatique: pour cela il faut placer une sonde
de Salem radio opaque pendant trois jours au niveau du duodénum. Elle permettra
de réaliser une aspiration intermittente de 3h toutes les 4h, d'instiller toute
les 4h :30g de charbon actif dans 100-200ml d'eau ( au début de l'arrêt de
l'aspiration digestive puis laisser une heure).
* traitement
médicamenteux:
* Pénicilline en perfusion continue ( ou 4 perfusions de 2h) à raison
de 40millions UI chez l'adulte et 1 million UI/Kg/j chez l'enfant ou du
Thiophénicol ( perfusion de 3g/j pour l'adulte et 50mg/Kg/j chez l'enfant) en
cas d'allergie aux bétalactames.
* Sylimarine injectable ( Legalon®) à 20mg/Kg/j en 4 perfusions de 2h
dans du G5. La sylimarine ayant une action hépatoprotectrice.
* N acétyl cystéine qui est le précurseur du glutathion.
* traitement de
l'atteinte hépatique déclarée:
* traitement de l'hypoglycémie: perfusion de sérum glucosé hypertonique
sans insuline.
* traitement des troubles de la coagulation: par transfusion de plasma
frais congelé, de concentré de fibrinogène ( si <lg/l). En cas d'anémie sans
extériorisation ou d'hémorragie, transfuser du sang frais et des hématies. En
prévention des hémorragies digestives prescrire des anti-H2 ou des inhibiteurs
de la pompe à proton ( à la dose habituelle).
* traitement de l'hyperammoniémie par prise par voie rectale de
lactulose ( 60-120g/j pour un adulte).
* traitement de l'encéphalopathie: par des hémodialyse de 8 à 24h (
avec une membrane de polyacrylonitrile et des bains tamponnés par des
bicarbonates).
~
surveillance:
A l'arrivée aux urgences:
* ionogramme( 3 fois par jour), créatinémie,
gaz du sang artériel.
* fonctions hépatiques( ASAT, ALAT, bilirubine) 3 fois par jour.
* hématologie: NFS (3 fois par jour), les plaquettes et la coagulation
( TP, TH, TCK....).
on répète ces dosages jusqu'à la normalisation des électrolytes et
l'arrêt de l'insuffisance rénale.
La matinée suivante:
ionogramme, dosage de
la créatinémie, des enzymes hépatiques, des acides aminés plasmatiques, des
corps cétoniques, de la préalbumine, la transferime, la fibronectine, l'ammoniémie,
des protides ( avec une électrophorèse), les taux de prothrombine anti-thrombine
III et du plasminogène. Faire un ionogramme urinaire et une coproculture (2 à 3
fois pendant le syndrome dysentérique).
Si la cytolyse hépatique est importante il faut faire le dosage
différentiel des facteurs de coagulation, des l'alpha-foeto protéines et de
l'antigène carcino-embryommaire.
Ce bilan est à refaire 2-3 fois par semaine en fonction de 1'évolution
clinique et biologique.
Dans tous
les cas si l'insuffisance hépatique aiguë est associée à une encéphalopathie,
un coma, une hyperlactanémie, une hyperammoniémie et un taux de prothrombine de
moins de 20% (malgré une réanimation rigoureuse) il faut envisager une
transplantation hépatique.
Dans 50%
des cas le patient survivra mais toujours avec des séquelles ( une insuffisance
hépatique, rénale…).
Suite à
la consommation de : Cortinaire des montagnes (Cortinarius orellanus), Cortinaire
superbe (Cortinarius speciosissimus), Cortinaire sanguin (Dermocybe
sanguinea), Cortinaire resplendissant (Cortinarius splendens), Cortinaire couleur de cannelle (Dermocybe
cinnamomeolutea) et moins souvent d'autres
espèces de Cortinaires les symptômes n'apparaîtront que 3 à 17 jours après la
consommation des champignons..
Les
toxines:
. La
cortinarine et l'orellanine: elles vont provoquer une insuffisance rénale aiguë
(c'est une toxicité cumulative) par inhibition de la synthèse protéique. Il
semblerait que ce soient les dérivés de l'orellanine, obtenus par
photodécomposition l'orelline et l'orellinine, qui soient actifs.
Symptômes:
Il y a
chez les individus intoxiqués:
. des troubles digestifs (l à 3 jours) ( nausées,
vomissements) avec un épisode de diarrhée suivi de constipation.
. Des
frissons apparaissent sans qu'il y ait de température ainsi que des céphalées
et une polydipsie.
· Ensuite
on observe une phase de rémission après laquelle apparaît une
insuffisance rénale (au bout de
3 à 17 jours) Il y a une forte diminution de la diurèse due à une néphrite
tubulo interstitielle avec nécrose.
On
observe le décès dans 15% des cas dû à 1'insuffisance rénale qui devient
chronique.
Traitement
Il est
symptomatique en ce qui concerne les troubles digestifs
Pour
suppléer la fonction rénale: le seul traitement possible est l'épuration extra
rénale et/ou une transplantation.
Syndrome panthérinien ou atropinique ou mycoatropien
Encore
appelé syndrome anticholinergique il est du à des substances psychotoniques
dérivées de l'isoxalol ( muscimol, muscazone, acide iboténique) présents dans l'Amanite panthère (Amanita
pantherina), l'Amanite
tue mouche (Amanitamuscaria) et
l'Amanite jonquille (Amanita gemmata)..
Les toxines:
Elles ne
sont pas détruites par la chaleur. On trouve:
· des
dérivés isoxazolés: ils ont une action anticholinergique, avec des effets
agonistes du système nerveux central. Ils ont une activité anti spasmodique sur
le tube digestif et sur les voies urinaires: il y a une diminution de toutes
les sécrétions.
· la
muscarine: elle est présente en très faible quantité. Elle provoque des effets
cholinergiques paradoxaux.
Symptômes
Les
premiers symptômes apparaissent entre 20 minutes et 3 heures après 1'ingestion.
Il y a:
des troubles nerveux:
. des
troubles du comportement: délire, agitation, ébriété, euphorie, hallucinations
visuelles et auditives, une confusion mentale, une obnubilation.
. une
paresthésie des extrémités.
.
mydriase intense avec une sudation, une tachycardie, une hyperthermie et une
sécheresse des muqueuses.
· des
spasmes musculaires, ou parfois des convulsions.
· puis
une dépression du système nerveux: de la somnolence au coma.
Des troubles digestifs sont inconstemments observés sous forme de
douleurs abdominales violentes, de nausées et de vomissements.
Traitement:
Il est
symptomatique. Afin d'évacuer les toxines il faut respecter les vomissements,
réaliser un lavage gastrique dans les 4 premières heures et utiliser du charbon
actif
Ensuite,
on va rééquilibrer les hydroélectrolytes et surveiller les fonctions
digestives.
S'il y a
une agitation ou des hallucinations, on peut employer des sédatifs ou des
neuroleptiques. Les convulsions seront traitées par du Valium®.
.
Syndrome sudorien, cholinergique, muscarinien ou parasympathomimétique
Il est causé par l'action de la muscarine présente dans
les Inocybes ( I.
de Patouillardi, I. fastigata, I. Godoyi, I. geophylla, I. corydalina, I.
pyriodora, I. pusio, I. pudica, I. maculata), les petits Clitocybes blancs (C.
dealbata et C. rivulosa) et les Mycènes tels que le Mycène pure (Mycena pura)…
Les toxines :
Elles ne
sont pas détruites par la chaleur.
· La
muscarine: elle est responsable de la symptomatologie.
.L'histamine
et l'actétylcholine en très faible proportion.
Symptômes:
Dans les 3
heures qui suivent 1'absorption il y a:
. des
troubles cardio-pulmonaires: une bradycardie et une hypotension
artérielle et parfois un bronchospasme.
· des
troubles nerveux: un myosis,
des céphalées, une confusion, une dépression du système nerveux central (de la
somnolence au coma), et une paresthésie des extrémités.
· des troubles digestifs: nausée, vomissement, douleur abdominale,
diarrhée.
une
hypersécrétion: une
hypersudation, des larmoiements, une hyper-salivation
Le traitement
La
guérison est spontanée en 2-3 jours. Cependant si l'intoxication est
grave ( s'il y a une forte bradycardie) il faut hospitaliser: on corrigera
alors les désordres hydroélectriques et on administrera de l'atropine à raison
de 0.5 mg toutes les 4 heures.
Syndrome Hallucinatoire ou Psylocibien ou narcotinien
La
consommation de Psilocybes ( P. mexicana, P. crobulus, P. cyanescens, P.
semilanceata), Panaeolus (ater, campaoulatus, fimicola, foenisecii,
papilionaceus, separatus, sphinctrinus, subbalteatus),
Strophaires (S. cyamea,
S. semiglobata, S. coronilla acruginosa),
Mycène pure (M. pura)
est le plus souvent recherchée par les toxicomanes.
Note: la
cueillette et le transport des Psilocybes sont interdits.
Les toxines:
. la
psilocybine et le psilocine ( des dérivés indoliques) ont un mécanisme d'action
encore inconnu avec des actions proches de celles du L.S.D..
·
baeocystine, narbacocystine et la sérotonine.
Symptômes:
ils
apparaissent en 30 minutes à 3h
·
des troubles du comportement: une ivresse alcoolique, une somnolence, des vertiges, altération de la
perception temps/espace avec une distorsion de la vision des hallucinations
auditives. Il y a des troubles psychologiques, isolés quand la dose totale de
psilocybine est inférieure à 5 mg, tels que: une euphorie, des troubles de la
mémoire et un dédoublement de la personnalité.
. Des troubles digestifs: nausées,
vomissements, douleurs abdominales.
·
Autres atteintes: mydriase, bradycardie, paresthésie des extrémités,
hyperthermie, convulsions.
Traitement:
il est
purement symptomatique avec:
· un
lavage gastrique si l'intoxication est de moins de 6h.
·
utilisation de sédatifs ( des benzodiazépines).
On
observe des troubles gastro-intestinaux:
·
parfois mortels: Entolome livide
(Entoloma lividum)
·
graves: Entoloma rhodopolium, Entoloma niclosorum, Clitocybe de
l'olivier (Omphalotus olearius)et Tricholome tigré (
Tricholoma pardinum).
·
moins
graves: Bolet satan ( Boletus satanas), Lactaires ( L. terminosus, L. blennius), Clavaire (Clavaria
farmosa), les Hebellomes
( H. crustuliniforme, H. sinapizans), Russules acres,
Hypholome en touffe (H. fasciculare) et l' Armillaire couleur de
miel ( A. mellea).
·
Bénins:
Agaric jaunissant
( Agaricus
xanthaderma), Boletus granulatus, Collybie
en fuseau (C. fusipes).
Les toxines:
Les
substances responsables ne sont pas encore toutes connues. L'on a identifié des dérivés terpéniques, des
anthraquinones, des hétérocycles azotés, des amines peptidiques, des hydrazines
et d'autres substances irritantes du tube digestif.
Symptômes
Ils
apparaissent en 30 minutes à 1 heure ( ou 1 à 8 heures pour E. livide, T. tigré
et C. de l'olivier). On observe des troubles digestifs: nausées, vomissements,
diarrhées et des douleurs abdominales.
·
si c'est une
intoxication légère: disparition des symptômes en 12 heures. Le seul danger est
la déshydratation surtout chez les enfants et les personnes âgées.
·
si c'est une
intoxication grave, le risque de déshydratation est majeur, avec des symptômesplus renforcés.
Traitement
C'est
principalement la réhydratation:
·
par voie orale,
avec la prise d'anti-diarrhéique et d'antiémétiques pour les formes légères.
·
par voie
parentérale lorsque les troubles gastro-intestinaux sont trop grands. Il faut
en parallèle des intoxications graves faire un suivi des fonctions hépatiques.
Intoxication par des copriniens
L'ingestion
de Coprin micacé et de Coprin noir d'encre ( Coprinus
atramentarius) n'est pas
dangereuse par elle même, mais c'est l'association avec la prise d'alcool qui le
devient. Il ne doit pas y avoir de prise d'alcool dans les 30 minutes précédant
et les 72 heures qui suivent l'ingestion de tels champignons)
La toxine:
La
coprine, présente dans ces champignons, est métabolisée en inhibiteur de
l'acétaldéhyde déshydrogénase: le métabolisme de l'éthanol est alors stoppé
avec une accumulation d'acétaldéhyde.
Symptômes
Cela
entraîne au bout de 10 minutes à 4 heures une tachycardie, une sudation et des
vertiges avec un flush syndrome, une hypotension et une polypnée.
Parfois,
on note des angoisses, une paresthésie des extrémités, des tremblements, des
douleurs thoraciques puis des nausées et /ou vomissements.
Traitement:
Il est
purement symptomatique, avec dans le cas d'hypotension forte la possibilité
d'utiliser des amines vasopressives ( dobutamine ou dopamine).
La toxicité du
Paxille enroulé (Paxillus involvulus )est
de type cumulative.
En I à 2 heures on observe des coliques, une
hypotension, une hémolyse avec un ictère et une atteinte rénale (oligourie), et
parfois un décès.
Due aux Gyromîtres
(Gyromitra).
La toxine
La gyromîtrine: elle est détruite par la chaleur, elle est soluble dans
l'eau et reste très volatile. Cela explique que dans certains cas de
consommation de ces champignons aucun trouble n'ait été observé.
Elle est métabolisée, dans l'estomac, en monométhylhydrazine qui est
responsable de l'intoxication. Ce dérivé de l'hydrazine rentre en compétition
avec la vitamine B6 et entraîne un déficit en GABA ( action neurotoxique) . Au
niveau du foie, on observe une altération des systèmes d'oxydation, et au
niveau intestinal l'inhibition de la diamine oxydase. Le monométhylhydrazine
empêcherait aussi la métabolisation de l'acide folique en acide folinique.
En parallèle, on note une aiguë intravasculaire.
Symptômes (en 6 à 24h)
Au début
il y a:
· des
troubles gastro-intestinaux pendant un à trois jours (nausées, vomissements,
diarrhées qui deviennent sanguinolentes, des douleurs épigastriques). Cela
entraîne une déshydratation.
. des
céphalées et des crampes.
Par la
suite, apparition de troubles neurologiques (somnolence, agitation, délire), de
cytolyse hépatique des convulsions, d'un coma avec un réel risque de décès.
Traitement:
épurateur:
o
il faut
respecter les vomissements initiaux.
o
faire un lavage
gastrique ( si l'intoxication est de moins de 6h).
o
utiliser du
charbon activé.
symptomatique
:
o
rééquilibrer
les électrolytes.
o
mettre en place
un traitement anti-convulsant.
o
traiter l'insuffisances
hépatique et rénale.
o
faire une
transfusion pour traiter l'hémolyse .
spécifique:
o
s'il y a des
convulsions injecter de la vitamine B6 à raison de 25mg en 3h ( ne jamais
dépasser 15-20g/j car on aurait des neuropathies sensorielles aiguës).
o
donner de
l'acide folinique ( 20 à 200mg/j).
Liste des centres
anti-poisons
|
CHR
Lille |
5,
av Oscar-Lambert |
59037
Lille cedex |
Tél.:
03.20.44.44.44 |
Fax:03.20.44.56.28 |
|
Hôpital
Fernand Widal |
200
rue du Fg. St Denis |
75475 Paris cedex 10 |
Tél.:01.40.37.04.04. |
Fax:01.40.05.41.93 |
|
Hôpital
Maison-Blanche |
45,
rue Cognacq-Jay |
51092 Reims cedex |
Tél.: 03.26.86.26.86 |
Fax:03.26.86.55.48 |
|
Hôpitaux
universitaires |
1,
place de l'hôpital |
67000
Strasbourg |
Tél.:03.88.37.37.37 |
Fax:03.88.11.63.77 |
|
Hôpital
central |
29,
av de Lattre de Tassigny |
54035 Nancy cedex |
Tél:03.33.85.36.36 |
Fax:03.83.85.26.15 |
|
Hôpital
A. Michallon |
BP 217 |
38043 Grenoble cedex 9 |
Tél.:04.76.76.56.46 |
Fax:04.76.76.56.70 |
|
Hôpital
E. Herriot |
5,
place d'Arsonsal |
694378
Lyon cedex 3 |
Tél.:04.72.11.69.11 |
Fax:04.72.11.69.85 |
|
Hôpital
Salvator |
249,
Bd Ste Marguerite |
13274
Marseille cedex 9 |
Tél.:04.91.75.25.25 |
Fax:04.91.74.41.68 |
|
Hôpital
Purpan |
Pl.
du Dr. Baylac |
31059
Toulouse cedex |
Tél.:05.61.49.33.33 |
Fax:05.61.77.25.72 |
|
Hôpital
Pellegrin tripode |
Pl.
A. Raba Léon |
33076
Bordeaux cedex |
Tél.:05.56.96.40.80 |
Fax:05.56.79.60.96 |
|
CHRU |
4,
rue Larrey |
49033
Angers cedex 01 |
Tél.:02.41.48.21.21 |
Fax:02.41.35.55.07 |
|
Hôpital
Pontchaillou |
Rue
Henrie Le Guilloux |
35033
Rennes |
Tél.:02.99.59.22.22 02.99.28.42.22 |
Fax:02.99.28.42.30 |
|
Hôpital
Charles Nicolle |
1,
rue de Germont |
76031
Rouen cedex |
Tél.:02.35.88.44.00 |
Fax:02.32.88.81.28 |